Tải văn bản

Thông tư 121/2021/TT-BQP

Mẫu RPBM - 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….., ngày … tháng …. năm …..

BIÊN BẢN

Bàn giao mặt bằng đã thi công rà phá bom mìn vật nổ

Dự án: ........................................................................................................................

Hạng mục: .................................................................................................................

Địa điểm: ...................................................................................................................

- Căn cứ Quy trình kỹ thuật ………………….., Quy chuẩn kỹ thuật Quốc gia ………………

- .................................................................................................................................

- .................................................................................................................................

- Căn cứ Hợp đồng kinh tế số ……/HĐKT-RPBM ngày   /    /   được ký kết giữa ………….

- Căn cứ Bản cam kết bảo đảm an toàn của đơn vị thi công;

- Căn cứ nhật ký thi công; Bản vẽ hoàn công; các biên bản nghiệm thu hiện trường RPBM; Biên bản nghiệm thu khối lượng hoàn thành hạng mục công trình đưa vào sử dụng....

Hôm nay …. giờ ngày …. tháng ….. năm……. tại hiện trường mặt bằng dự án: ……………………..

I. THÀNH PHẦN BÀN GIAO

1. Đại diện chủ đầu tư (bên nhận): ………………………………………………………………

Ông: ...............................................................  Chức vụ: ............................................

Ông: ...............................................................  Chức vụ: ............................................

2. Đại diện đơn vị thi công (bên giao): ……………………………………………………………

Ông: ...............................................................  Chức vụ: ............................................

Ông: ...............................................................  Chức vụ: ............................................

3. Đại diện đơn vị giám sát (nếu chủ đầu tư thuê giám sát)

Ông: ...............................................................  Chức vụ: ............................................

4. Đại diện địa phương

Ông: ...............................................................  Chức vụ: ............................................

II. NỘI DUNG BÀN GIAO

1. Phạm vi mặt bằng và độ sâu đã rà phá bom mìn vật nổ bàn giao

a) Diện tích đã rà phá bom mìn, vật nổ tại mặt bằng công trình: ……. ha. Chi tiết tại bản vẽ hoàn công rà phá bom mìn kèm theo.

b) Độ sâu rà phá bom mìn vật nổ đến ………………….. và các yêu cầu khác nếu có.

2. Nội dung:

Các bên tiến hành giao, nhận mặt bằng tại thực địa phục vụ công tác thi công rà phá bom mìn vật nổ công trình: ……………………… địa điểm ……………………..

- Diện tích dự án: ........................................................................................................

- Độ sâu rà phá ...........................................................................................................

- Các yêu cầu khác của chủ dự án ................................................................................

(Kèm theo tọa độ và bản vẽ thiết kế mặt bằng khu vực dự án).

III. KẾT LUẬN

Đơn vị thi công đã dọn sạch bom mìn, vật nổ phạm vi diện tích được giao tại mặt bằng công trình theo chỉ giới được thể hiện bằng cọc bê tông tại hiện trường và chi tiết mốc tọa độ tại bản vẽ hoàn công.

Các bên nhất trí bàn giao và tiếp nhận mặt bằng đã thi công rà phá bom mìn vật nổ để tiến hành các công việc tiếp theo.

Biên bản được lập thành ….. bản có giá trị như nhau để làm cơ sở cho việc lập hồ sơ hoàn công và thanh quyết toán./.