Thông tư 121/2021/TT-BQP Mẫu RPBM-05

Chuyên mục:

Thông tư 121/2021/TT-BQP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………, ngày ….. tháng ... năm …….

Dự án: ........................................................................................................................

Hạng mục: .................................................................................................................

Địa điểm: ...................................................................................................................

- Căn cứ Quy trình kỹ thuật …………………………., Quy chuẩn kỹ thuật Quốc gia ...........

- .................................................................................................................................

- Hợp đồng kinh tế số ……./HĐKT-RPBM ngày ..../….../….. được ký kết giữa ……..

- Căn cứ hồ sơ thiết kế, mặt bằng dự án và các tài liệu liên quan khác

Hôm nay …….. giờ ngày ….. tháng ….. năm ….. tại hiện trường mặt bằng dự án: .........

I. THÀNH PHẦN THAM GIA

1. Đại diện chủ đầu tư (bên giao): ................................................................................

Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................

2. Đại diện đơn vị thi công (bên nhận): .........................................................................

Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................

3. Đại diện đơn vị giám sát (nếu chủ đầu tư có thuê giám sát độc lập)

Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................

II. NỘI DUNG BÀN GIAO MẶT BẰNG CHO THI CÔNG RÀ PHÁ BOM MÌN VẬT NỔ

1. Các bên tiến hành giao, nhận mặt bằng tại thực địa phục vụ công tác thi công RPBM dự án:

...................................................................................................................................

2. Diện tích dự án là: ...................................................................................................

3. Độ sâu rà phá ..........................................................................................................

4. Các yêu cầu khác của chủ dự án ..............................................................................

(Kèm theo tọa độ và bản vẽ thiết kế mặt bằng khu vực dự án).

III. KẾT LUẬN

1. Các bên nhất trí bàn giao phạm vi mặt bằng công trình: .............................................

2 ................................................................................................................................

3 ................................................................................................................................

Biên bản được lập thành …. bản lưu giữ tại hồ sơ hoàn công công trình.

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký tên, đóng dấu)

ĐƠN VỊ GIÁM SÁT
(Ký tên, đóng dấu)

ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Ký tên, đóng dấu)