………………
ĐƠN VỊ KHẢO SÁT
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:        /BC-....

…, ngày … tháng … năm …

Mã Khu vực khẳng định ô nhiễm

Tình trạng Khu vực khẳng định ô nhiễm

□ Chưa rà phá

□ Đang rà phá

□ Hoàn thành rà phá

□ Đã được giải phóng*

Đội (Tổ) số

Mã nhiệm vụ

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Đội trưởng

Thôn

Xã

Huyện

Tỉnh

Ưu tiên Rà phá

□ Cao

□ Trung bình

□ Thấp

Mục đích sử dụng đất:

□ Nông nghiệp

□ Lâm nghiệp

□ Xây dựng hạ tầng

□ Khu dân cư

□ Khác

Nếu Khác (ghi rõ):

Người hưởng lợi:

□ Cá nhân

□ Cộng đồng

TT

Loại

Ký hiệu

Ô số

Kích thước

Kinh độ

Vĩ độ

Độ sâu

Tình trạng

PP xử lý

Ghi chú

Tổng số VN tìm thấy

Hủy tại chỗ

Đã xử lý

Thu gom

Loại thực vật

□ Cỏ □ Bụi rậm □ Tre trúc □ Rừng cây

□ Không có thực vật □ Khác

Độ phủ thực vật:

□ Dày         □ Mỏng             □ Trọc

Phương tiện phát quang thảm thực vật

□ Thủ công             □ Cơ giới

□ Máy cắt cỏ           □ Kết hợp

Loại hình địa chất

A (Mềm)           B (Trung bình)

C (Cứng)          D (Ẩm ướt, Bùn lấy)

Loại đất

□ Cát

□ Gan gà

□ Sét

□ Đá

□ Khác

□ Đỏ

□ Thịt

□ Sỏi

□ Đầm lầy

Loại hình khu vực

□ Đất hoang

□ Căn cứ QS cũ

□ Bờ sông

□ Đồng ruộng

□ Đô thị

□ Bên đường

□ Rừng

□ Khác

□ Ven biển

□ Đầm lầy

□ Khu dân cư

□ Đường lớn

□ Đồi núi

□ Trụ sở hành chính

□ Đường mòn

Loại xe tiếp cận được khu vực

□ Một cầu □ Hai cầu □ Mười sáu chỗ

Địa hình

□ Dốc □ Hơi dốc □ Bằng phẳng

TT

Điểm

Kinh độ

Vĩ độ

Mã Khu vực

1

Điểm đầu

2

Điểm góc 1

3

Điểm góc 2

4

Điểm góc 3

5

Điểm cuối

Diện tích khu vực (m²):

Có thế tiếp cận bao nhiêu % vùng bị ô nhiễm BMVN

□ 25% □ 50%

□ 75% □ 100%

Tháng không thể tiếp cận:

□ 1    □ 2    □ 3    □ 4    □ 5    □ 6

□ 7    □ 8    □ 9    □ 10    □11    □ 12

Nếu khu vực ô nhiễm BMVN có phần nào không tiếp cận được, ghi rõ lý do:.....

ĐỘI (TỔ) TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

GIÁM SÁT VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỈ HUY CÔNG TRƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên)