………………
TÊN ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:    /ĐT-TT

…, ngày … tháng … năm …

1

Họ và tên nạn nhân

2

Ngày sinh

3

Giới tính

4

Tình trạng hôn nhân trước tai nạn

5

Dân tộc

6

Trình độ học vấn trước tai nạn

7

Nghề nghiệp trước tai nạn

8

Địa chỉ nơi sinh sống khi bị tai nạn

9

Hoạt động của nạn nhân khi xảy ra tai nạn

□ Đang dò tìm, xử lý

□ Trồng trọt, chăn nuôi

□ Chơi / đùa nghịch

□ Hoạt động khác (ghi rõ):

□ Kiểm phế liệu

□ Xây dựng

□ Không biết

10

Loại vật nổ gây ra tai nạn

□ Bom phá

□ Các loại đạn pháo, cối

□ Mìn chống người

□ Bom bi

□ Lựu đạn

□ Mìn chống tăng

□ Các loại vật nổ khác (ghi cụ thể):

□ Không xác định được

11

Địa điểm xảy ra tai nạn

(ghi cụ thể địa danh, tọa độ)

12

Thời gian xẩy ra tai nạn

(ghi cụ thể ngày tháng năm, nếu ko có thông tin chính xác ngày tháng thì ghi năm bị tai nạn)

13

Mức độ chấn thương khi bị tai nạn

□ Chết

□ Bị thương tích

14

Hiện tại còn sống hay đã chết

□ Còn sống

□ Đã chết

……. ngày ... tháng ... năm ….

NHÂN VIÊN ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)

CQ/ĐV CUNG CẤP THÔNG TIN
(Ký tên, đóng dấu)