Tải văn bản
Thông tư 121/2021/TT-BQP
|
……………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ….. |
…, ngày … tháng … năm … |
PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH NGÀY
(Dành cho Tổ trưởng tổ điều tra)
Dự án: ........................................................................................................................
Hợp phần: ..................................................................................................................
1. Thông tin chung
|
1.1. Mã nhiệm vụ |
|
1.2. Ngày điều tra |
|
|
1.3. Tổ số |
|
1.4. Tổ trưởng |
|
|
1.5. Thôn |
|
1.6. Xã |
|
|
1.7. Huyện |
|
1.8. Tỉnh |
|
2. Người cung cấp thông tin và hộ gia đình
|
2.1. Họ tên |
|
2.2. Tuổi: |
|
|
2.3. Dân tộc: |
|
2.4. Điện thoại: |
|
|
2.5. Nam |
|
2.6. Nữ |
|
|
2.7. Trẻ em gái: |
|
2.8. Trẻ em trai: |
|
|
2.9. Chủ hộ |
□ Đúng □ Không |
||
3. Thông tin về bằng chứng bom mìn vật nổ
|
3.1. Ông/ bà có thể chỉ cho tôi BMVN mà ông/bà biết? |
□ Có (ghi thông tin vào Bảng 01) □ Không (- > chuyển sang phần 4) |
|
3.2. Nhìn thấy BMVN ở đâu? |
□ Gần nhà □ Vùng hay đi vào □ Vùng đang canh tác □ Vùng sắp canh tác |
|
3.3. Thấy BMVN lần cuối lúc nào? |
□ < 1 tháng □ 1-3 tháng □ 3-12 tháng □ > 1 năm |
|
3.4. Ai nhìn thấy BMVN? |
□ Người được phỏng vấn □ Người khác (tên): |
|
3.5. Xử lí BMVN như thế nào? |
□ Đem bán □ Để yên □ Chôn □ Ném □ Di chuyển □ Khác: |
|
3.6. Có tổ chức nào rà phá BMVN không? |
□ Có □ Không □ Không biết |
|
3.7. Ai rà phá? |
|
4. Thông tin về khu vực ô nhiễm bom mìn vật nổ
|
4.1. Ông/bà nhớ đã từng có hay nghi ngờ có BMVN trong khu vực không? |
□ Có (Ghi thông tin vào Bảng 02) □ Không (- > chuyển sang phần 5) |
||
|
4.2. Ông/bà biết, sống, hay canh tác ở đây lâu chưa? |
□ ~ 1 năm □ ~ 3 năm □ ~ 05 năm □ > 10 năm |
||
|
4.3. Mức độ tự tin của ông/bà về thông tin mình cấp |
□ Cao □ Vừa □ Thấp |
||
|
4.4. Lí do ông bà tin là BMVN trong khu vực: …………………………………………………………………………………………………. |
|||
|
4.5. Ông/bà có biết ai trong vùng nhìn thấy bom bi không? |
□ Có □ Không |
||
|
4.6. Nếu có, cho biết tên |
Họ tên |
Số điện thoại/ Địa chỉ |
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
5. Tai nạn/nạn nhân
|
5.1. Có tai nạn bom mìn trong thôn không? |
□ Có |
□ Không |
|
5.2. Thông tin về tai nạn ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… |
||
|
5.3. Có nạn nhân nào sinh sống trong khu vực nghi ngờ có BMVN không? |
□ Có |
□ Không |
|
5.3. Thông tin về nạn nhân ………………………………………………………………………………………………………….. |
||
|
5.4. Có ai trong nhà ông/bà là nạn nhân bom mìn không? |
□ Có |
□ Không |
|
5.5. Thông tin về nạn nhân ………………………………………………………………………………………………………….. |
||
6. Ghi chú
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
|
TỔ TRƯỞNG |
ĐỘI TRƯỞNG |
Bảng 01
THÔNG TIN VỀ BẰNG CHỨNG CỦA BOM MÌN VẬT NỔ
(Kèm theo Mẫu ĐT- 05)
|
TT |
Kinh độ |
Vĩ độ |
Loại BMVN |
Di dời (có/không) |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
Bảng 02
THÔNG TIN VỀ KHU VỰC NGHI NGỜ Ô NHIỄM BOM MÌN VẬT NỔ
(Kèm theo Mẫu ĐT- 05)
|
TT |
Tọa độ các điểm bao |
Diện tích (tương đối) |
Vị trí |
Loại BMVN |
Ghi chú |
|
|
Vĩ độ |
Kinh độ |
|||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
Khu vực nghi ngờ ô nhiễm, bản đồ phác họa |
||||||
|
|
||||||
