………………
TÊN ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …..

…, ngày … tháng … năm …

1.1. Mã nhiệm vụ

1.2. Ngày phỏng vấn

1.3. Tổ điều tra

1.4. Tổ trưởng

1.5. Người được phỏng vấn

1.6. Chức vụ

1.7. Điện thoại liên hệ

2.1. Thôn

2.2. Xã

2.3. Huyện (Thị trấn, thị xã)

2.4. Tỉnh

2.5. Tổng dân số

2.6. Số lượng hộ gia đình

2.7. Nam

2.8. Nữ

3.1. Có khu vực nguy hiểm do BMVN trong thôn không? Có □ Không □

3.2. Số lượng khu vực nguy hiểm do BMVN trong thôn?

3.3. Đã có bất kỳ yêu cầu về RPBM nào tại thôn chưa? Có □ Không □

3.4. Đã tiến hành RPBM chưa? Có □ Không □

3.5. Có tai nạn BMVN xảy ra trong thôn chưa? Có □ Không □

3.6. Tổng số người bị thương vong: ...; Số người bị chết:...; Số người bị thương:...

3.7. Tai nạn gần nhất xảy ra khi nào?

4.1. Thôn có các dự án phát triển kinh tế, xã hội không? Có □ Không □

4.2. Tổ chức thực hiện: ………………………………………………………………………………..

4.3. Loại dự án: …………………………………………………………………………………………

4.4. Khi nào dự án bắt đầu: ……………………………………………………………………………

5.1. Có thời điểm nào trong năm không thể tiếp cận thôn/khu vực đất đó không?

Có □ (Nếu có, tiếp tục trả lời câu 5.2); Không □ (Nếu không, chuyển xuống câu 6)

5.2. Khu vực đó không thể tiếp cận do

Canh tác nông nghiệp:

Có □ (Nếu có, điền vào ô Khi nào bên dưới); Không □ (Nếu không, tiếp tục trả lời nội dung phía dưới)

Khi nào? T1 □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 n T9 □ T10 □ T11 □ T12 □

Đang có các công trình xây dựng:

Có □ (Nếu có, điền vào ô Khi nào bên dưới); Không □ (Nếu không, tiếp tục trả lời nội dung phía dưới)

Khi nào? T1 □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ T11 □ T12 □

Điều kiện đường xá bị ngập lụt/cơ sở hạ tầng yếu kém? Lý do khác …………

Có □ (Nếu có, điền vào ô Khi nào bên dưới); Không □ (Nếu không, tiếp tục trả lời nội dung phía dưới)

Khi nào? T1 □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ T11 □ T12 □

6.1. Có bằng chứng về BMVN không: Có □ (Nếu có điền chi tiết vào Bảng 01 kèm theo mẫu);

Không □

6.2. Quý vị có biết/có bất kỳ thông tin nào về các nội dung liên quan đến BMVN khác trong thôn không?

Có □ (Nếu có, tìm thêm thông tin về chủng loại, số lượng, v.v...); Không □

Điền chi tiết về các hộ gia đình bị ảnh hưởng do ô nhiễm BMVN vào Bảng 02 kèm theo mẫu.

TỔ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA THÔN
(Ký, ghi rõ họ tên)

TT

Kinh độ

Vĩ độ

Loại BMVN

Di dời? (có/không)

Ghi chú

1

2

3

4

5

6

7

8

Số TT

Họ và tên

Thông tin liên lạc

2

3

4

5

6

7

8

9