………………
TÊN ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …..

…, ngày … tháng … năm …

1.1. Mã nhiệm vụ

1.2. Ngày phỏng vấn

1.3. Tổ điều tra

1.4. Tổ trưởng

1.5. Người được phỏng vấn

1.6. Chức vụ

1.7. Xã

1.8. Huyện

1.9. Tỉnh

1.10. Tổng số thôn

1.11. Điện thoại liên hệ

2.1. Ranh giới của các thôn/làng/bản trong xã trên bản đồ so với ranh giới hiện tại có còn chính xác không? Có □ Không □

(Nếu không, các ranh giới trên bản đồ sẽ được điều chỉnh cho phù hợp với thực tế nhằm phục vụ cho các hoạt động liên quan đến khắc phục bom mìn trong tương lai)

2.2. Những thôn hiện tại còn bị ô nhiễm BMVN? (Ghi tên vào Bảng 01)

2.3. Những thôn hiện tại không bị ô nhiễm BMVN (Ghi tên vào Bảng 02)

2.4. Những thôn/làng/bản nào cần được ưu tiên khảo sát trong số các thôn/làng/bản hiện còn bị ô nhiễm BMVN?

2.5 .Tổng số các vụ tai nạn do BMVN đã xảy ra trong xã?

2.6 Tai nạn do BMVN xảy ra gần nhất vào thời gian nào?

3.1. Những dự án phát triển kinh tế-xã hội của xã? Có □ Không □

3.2. Khu vực thực hiện: thôn …..

3.3. Loại dự án: Cụm khu công nghiệp...

3.4. Thời gian thực hiện: từ …… năm 20…..     đến: ……. năm 20…..

4.1. Những thôn/làng/bản nào trong xã có dự án xây dựng, phát triển kinh tế-xã hội kể từ thời điểm thực hiện dự án điều tra? (Ghi lại những thôn vào Bảng kèm theo)

4.2. Có khu vực nào trong xã mà đất đai khu vực đó không được sử dụng thường xuyên hoặc phần lớn diện tích không được sử dụng? (Ghi lại những thôn này vào Bảng kèm theo mẫu này)

4.3. Khu vực không tiếp cận được do:

Đang canh tác (trồng/thu hoạch)? Có □ (Nếu có, đánh dấu thời gian phía dưới) Không □

Khi nào? T1 □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ T11 □ T12 □

Đang xây dựng? Có □ (Nếu có, đánh dấu thời gian cụ thể phía dưới)

Không □

Khi nào? T1 □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ T11 □ T12 □

Lũ lụt/hệ thống giao thông hạn chế? Có □ (Nếu có, đánh dấu thời gian phía dưới)

Không □

Khi nào? T1 □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ T11 □ T12 □

TỔ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA XÃ
(Ký tên, đóng dấu)

TT

Tên thôn/làng/bản

Ưu tiên

Chi tiết liên hệ và nhận xét

1

2

3

4

5

…

TT

Tên thôn/làng/bản

Ưu tiên

Chi tiết liên hệ và nhận xét

1

2

3

4

…