…………………
TÊN ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………..

…………, ngày … tháng … năm ….

1

Ngày, giờ bắt đầu điều tra

2

Ngày, giờ kết thúc điều tra

3

Họ tên nhân viên điều tra

4

Tên tổ chức thực hiện điều tra

5

Tên cơ quan cung cấp thông tin

1

Tên khu vực đất đai cần điều tra

Ghi cụ thể đến xóm, thôn, xã, tổ dân cư, khu dân phố, phường hoặc tên cụ thể theo cách gọi của địa phương hoặc theo cách ghi trên bản đồ địa chính cấp xã, phường.

2

Các điểm mốc cố định trong khu vực điều tra và trên khu vực đất đai lân cận (tên gọi, tọa độ)

Các công trình xây dựng, hạ tầng giao thông, điện, nước, thủy lợi kênh mương. Phải ghi rõ đâu là mốc cố định trong khu vực điều tra, đâu là mốc cố định trong khu vực lân cận.

3

Tên khu vực đất đai lân cận với khu vực cần điều tra

- Tên khu vực đất ở bốn phía của khu vực cần điều tra.

- Ghi cụ thể đến xóm, thôn, xã, tổ dân cư, khu dân phố, phường hoặc tên cụ thể theo cách gọi của địa phương hoặc theo cách ghi trên bản đồ địa chính cấp xã, phường. (Trường hợp trùng với địa danh khu vực cần ĐT thì ghi như phần 1. II trong phiếu này).

4

Tổng diện tích đất khu vực điều tra

m³ hoặc ha.

1

Thông tin về các trận ném bom hoặc bắn pháo trong khu vực (kèm theo hồ sơ nếu có)

2

Thông tin về các hoạt động rà phá bom mìn trong khu vực (kèm theo hồ sơ nếu có)

3

Thông tin về các vụ nổ và nạn nhân bom mìn trong khu vực

4

Thông tin về việc phát hiện thấy bom mìn vật nổ trong khu vực

NHÂN VIÊN ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)

ĐƠN VỊ THỰC HIỆN ĐIỀU TRA
(Ký tên, đóng dấu)

CƠ QUAN/ĐƠN VỊ CUNG CẤP THÔNG TIN
(Ký tên, đóng dấu)