Tải văn bản
MẪU BẢNG XÁC
NHẬN GIÁ TRỊ PHÁT SINH NGOÀI PHẠM VI HỢP
ĐỒNG THIẾT KẾ - MUA SẮM - THI CÔNG (EPC) THEO GIAI
ĐOẠN THANH TOÁN
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
[Địa danh], ngày.......... tháng......... năm..........
BẢN XÁC NHẬN GIÁ TRỊ KHỐI
LƯỢNG CÔNG VIỆC PHÁT SINH NGOÀI HỢP ĐỒNG
Ngày ….. tháng ….. năm……
Tên
dự án:
………………
Tên/số hợp
đồng: ………………
Bên
giao thầu:
………………
Bên
nhận thầu: ………………
Giai đoạn
thanh toán: ………..
Căn
cứ xác định:
1)
Biên bản
nghiệm thu khối lượng công việc hoàn thành
số …………..
2)
Phạm vi công
việc, giá hợp đồng và các thỏa thuận
điều chỉnh theo Hợp đồng số ……….
3)
[Các căn cứ
pháp lý để làm cơ sở xác định
giá/đơn giá bổ sung]
|
TT |
Tên công
việc |
Đơn vị
tính |
Khối
lượng phát sinh |
Đơn giá (đồng) |
Thành tiền
(đồng) |
Ghi chú |
||
|
Theo Hợp
đồng |
Theo đơn giá
bổ sung |
Theo Hợp
đồng |
Theo đơn giá
bổ sung |
|||||
|
1 |
Thiết
kế … |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
……….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
……….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
……….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Mua
sắm … |
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1 |
……….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2 |
……….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
……….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Thi
công … |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1 |
……….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
……….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
……….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
Bằng chữ: ………………………………..
|
Bên nhận thầu |
Bên giao thầu |
Tư vấn giám
sát
