[tên CHỦ ĐẦU TƯ]

---------------

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------------

[Địa danh], ngày …… tháng …… năm …..

Số TT

Danh mục

Đơn vị tính

Số lượng

Giá đơn vị

Giá trị còn lại

Đơn vị tiếp nhận hoặc xử lý theo quy định

1

2

3

4

5=3x4

6

7

Tổng số

I

Vật tư, thiết bị tồn đọng giao cho đơn vị tiếp nhận:

1

2

…

II

Vật tư, thiết bị tồn đọng xử lý theo quy định:

1

2

…