Tải văn bản
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY
PHÉP XÂY DỰNG CHO NHIỀU CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG THEO TUYẾN
(theo Nghị
định 15/2021/NĐ-CP)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
|
Kính gửi: |
[tên cơ quan có thẩm quyền
theo Luật Xây dựng điều 103] |
1. Thông tin về chủ
đầu tư:
- Tên chủ
đầu tư: ……………………………………………….
- Người
đại diện: …………………………Chức vụ: ………………….
- Địa
chỉ liên hệ: số nhà: ……………………. đường/phố: ……………
phường/xã: ………… quận/huyện: ………….tỉnh/thành phố: …………..
- Số
điện thoại: …………………………………………….
2. Thông tin công trình:
- Điểm đầu tuyến: …………….
- Điểm tiếp theo: …………..
…………………………….
- Điểm cuối tuyến: ………………
3. Tổ chức/cá nhân lập,
thẩm tra thiết kế xây dựng:
3.1. Tổ
chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:
- Tên tổ
chức/cá nhân: ……………………. Mã số chứng
chỉ năng lực/hành nghề: ………….
- Tên và mã số
chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm,
chủ trì thiết kế:
…………………………………………….
3.2. Tổ
chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:
- Tên tổ
chức/cá nhân: …………………….. Mã số chứng chỉ
năng lực/hành nghề: ……………………………
- Tên và
mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ
trì thẩm tra thiết kế: ……………………………………..
4. Nội dung đề nghị
cấp phép:
- Tên dự án: ………………………………………………………
Đã được ………………….. phê duyệt theo Quyết
định số ………….….. ngày ……………….. gồm ………… công trình,
trong đó:
- Công trình số …. [tên công trình]
+ Loại công trình: ……………… Cấp công trình: ……………………
+ Tổng chiều dài công trình: …………………… m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực
đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã,
phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố)
* Chiều dài qua ……….: ……………..m
* Chiều dài qua ……….: ……………..m
……………………………
+ Cốt của công trình: ……………………..m (ghi rõ cốt qua từng khu vực)
* Cốt công trình qua ……….: ……………..m
* Cốt công trình qua ……….: ……………..m
……………………………
+ Chiều cao tĩnh không của tuyến: ………m (ghi rõ
chiều cao qua các khu vực)
* Chiều cao tĩnh không qua ……….: ……………..m
* Chiều cao tĩnh không qua ……….: ……………..m
……………………………
+ Độ sâu công trình: ……………m (ghi rõ độ sâu qua
từng khu vực)
* Độ sâu công trình qua ……….: ……………..m
* Độ sâu công trình qua ……….: ……………..m
……………………………
- Công trình số …. [tên công trình]
……………………………………
5. Dự kiến thời gian
hoàn thành công trình: ……………………tháng.
6. Cam kết: Tôi xin cam đoan
làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu
sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo
quy định của pháp luật.
Gửi kèm theo Đơn
này các tài liệu:
1) Một trong
các giấy tờ sau:
- [Bản sao giấy tờ
chứng minh quyền sử dụng đất]
- Văn bản chấp thuận của cơ quan nhà
nước có thẩm quyền về vị trí và
phương án tuyến
- Quyết định thu hồi đất của
cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy
định của pháp luật về đất đai
2) Quyết định phê duyệt dự án
3) Văn bản thông báo kết quả thẩm
định của cơ quan chuyên môn về xây dựng và
hồ sơ bản vẽ thiết kế cơ sở
được đóng dấu xác nhận kèm theo (nếu dự án đã
thẩm định BCNCKT tại cơ quan chuyên môn về
xây dựng)
4) Nếu
dự án không thẩm định BCNCKT tại cơ quan
chuyên môn về xây dựng thì nộp các tài liệu gồm:
- Báo cáo kết quả thẩm tra thiết kế xây
dựng (đối
với công trình có ảnh
hưởng lớn đến an toàn, lợi ích cộng
đồng)
- Giấy chứng nhận thẩm duyệt thiết
kế PCCC và các tài liệu, bản vẽ được
thẩm duyệt kèm theo (đối với công trình thuộc Nghị
định 136/2020/NĐ-CP Phụ lục V)
- Quyết định phê duyệt Báo cáo đánh giá tác
động môi trường (đối với dự án thuộc Nghị
định 18/2015/NĐ-CP điều 12 khoản 1)
- Bản xác nhận đăng ký kế hoạch bảo
vệ môi trường (đối với dự án thuộc Nghị
định 18/2015/NĐ-CP điều 18 khoản 1)
5) 02 bộ bản vẽ thiết kế xây dựng
triển khai sau thiết kế cơ sở được
phê duyệt, gồm:
- Sơ đồ vị trí tuyến công trình
- Bản vẽ mặt bằng tổng thể (hoặc
bản vẽ bình đồ công trình)
- Bản vẽ các mặt cắt dọc và mặt
cắt ngang chủ yếu của tuyến công trình
- Bản vẽ mặt bằng, mặt cắt móng
- Các bản vẽ thể hiện giải pháp kết
cấu chính của công trình
- Bản vẽ mặt bằng đấu nối
với hệ thống hạ tầng kỹ thuật bên
ngoài công trình
|
|
[Địa danh], ngày ….. tháng …. năm….. [ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ]
|
