ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CẢI TẠO, SỬA CHỮA CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG THEO TUYẾN

(theo Nghị định 15/2021/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư: ……………………………………………….

- Người đại diện: …………………………Chức vụ: ………………….

- Địa chỉ liên hệ: số nhà:  …………………….  đường/phố:  ……………

phường/xã: ………… quận/huyện: ………….tỉnh/thành phố: …………..

- Số điện thoại: …………………………………………….

2. Thông tin công trình:

- Điểm đầu tuyến: …………….

- Điểm tiếp theo: …………..

…………………………….

- Điểm cuối tuyến: ………………

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ……………………. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ………….

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: …………………………………………….

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: …………………….. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ……………………………

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: ……………………………………..

4. Nội dung đề nghị cấp phép:

- Loại công trình: ……………… Cấp công trình: ……………………

- Tổng chiều dài công trình: …………………… m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố)

+ Chiều dài qua ……….: ……………..m

+ Chiều dài qua ……….: ……………..m

……………………………

- Cốt của công trình: ……………………..m (ghi rõ cốt qua từng khu vực)

+ Cốt công trình qua ……….: ……………..m

+ Cốt công trình qua ……….: ……………..m

……………………………

- Chiều cao tĩnh không của tuyến: ………m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực)

+ Chiều cao tĩnh không qua ……….: ……………..m

+ Chiều cao tĩnh không qua ……….: ……………..m

……………………………

- Độ sâu công trình: ……………m (ghi rõ độ sâu qua từng khu vực)

+ Độ sâu công trình qua ……….: ……………..m

+ Độ sâu công trình qua ……….: ……………..m

……………………………

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ……………………tháng.

6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1) [Giấy tờ chứng minh về quyền sở hữu, quản lý, sử dụng công trình]

2) Bản vẽ hiện trạng của các bộ phận công trình dự kiến sửa chữa, cải tạo đã được phê duyệt theo quy định có tỷ lệ tương ứng với tỷ lệ các bản vẽ của hồ sơ đề nghị cấp phép sửa chữa, cải tạo và ảnh chụp (kích thước tối thiểu 10 x 15 cm) hiện trạng công trình và công trình lân cận trước khi sửa chữa, cải tạo

3) 02 bộ Hồ sơ thiết kế sửa chữa, cải tạo triển khai sau thiết kế cơ sở được phê duyệt, gồm:

- Sơ đồ vị trí tuyến công trình

- Bản vẽ mặt bằng tổng thể (hoặc bản vẽ bình đồ công trình)

- Bản vẽ các mặt cắt dọc và mặt cắt ngang chủ yếu của tuyến công trình

- Bản vẽ mặt bằng, mặt cắt móng

- Các bản vẽ thể hiện giải pháp kết cấu chính của công trình

- Bản vẽ mặt bằng đấu nối với hệ thống hạ tầng kỹ thuật bên ngoài công trình

4) Văn bản chấp thuận về sự cần thiết xây dựng và quy mô công trình của cơ quan quản lý nhà nước về văn hóa (đối với công trình di tích lịch sử - văn hóa và danh lam, thắng cảnh đã được xếp hạng)