ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CẢI TẠO, SỬA CHỮA CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG TẬP TRUNG

(theo Nghị định 15/2021/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư: ……………………………………………….

- Người đại diện: …………………………Chức vụ: ………………….

- Địa chỉ liên hệ: số nhà:  …………………….  đường/phố:  ……………

phường/xã: ………… quận/huyện: ………….tỉnh/thành phố: …………..

- Số điện thoại: …………………………………………….

2. Thông tin công trình:

- Địa điểm xây dựng:

Lô đất số: ………………………………….. Diện tích ........... m2.

Tại số nhà: ……………………….đường/phố …………………………….

phường/xã: …………………. quận/huyện: …………………………….

tỉnh, thành phố: …………………………………….………………………

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ……………………. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ………….

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: …………………………………………….

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: …………………….. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ……………………………

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: ……………………………………..

4. Nội dung đề nghị cấp phép:

- Loại công trình: ……………… Cấp công trình: ……………………

- Diện tích xây dựng: …………………… m2.

- Cốt xây dựng: …………………………..m

- Tổng diện tích sàn (đối với công trình dân dụng và công trình có kết cấu dạng nhà): ……………………………………m2

+ Diện tích sàn các tầng hầm (nếu có): ……………………. m2

+ Diện tích sàn các tầng trên mặt đất: ……………………. m2

+ Diện tích sàn tầng kỹ thuật (nếu có): ……………………. m2

+ Diện tích sàn tầng lửng (nếu có): ……………………. m2

+ Diện tích sàn tầng tum (nếu có): ……………………. m2

- Chiều cao công trình: ……………………………………m.

+ Chiều cao các tầng hầm (nếu có): ……………………. m

+ Chiều cao các tầng trên mặt đất: ……………………. m

+ Chiều cao tầng lửng (nếu có): ……………………. m

+ Chiều cao tầng tum (nếu có): ……………………. m

- Số tầng: ………………

+ Số tầng hầm (nếu có): …………………….

+ Số tầng trên mặt đất: …………………….

+ Số tầng kỹ thuật (nếu có): …………………….

+ Số tầng lửng (nếu có): …………………….

+ Số tầng tum (nếu có): …………………….

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ……………………tháng.

6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1) [Giấy tờ chứng minh về quyền sở hữu, quản lý, sử dụng công trình]

2) Bản vẽ hiện trạng của các bộ phận công trình dự kiến sửa chữa, cải tạo đã được phê duyệt theo quy định có tỷ lệ tương ứng với tỷ lệ các bản vẽ của hồ sơ đề nghị cấp phép sửa chữa, cải tạo và ảnh chụp (kích thước tối thiểu 10 x 15 cm) hiện trạng công trình và công trình lân cận trước khi sửa chữa, cải tạo

3) 02 bộ Hồ sơ thiết kế sửa chữa, cải tạo triển khai sau thiết kế cơ sở được phê duyệt, gồm:

- Bản vẽ tổng mặt bằng toàn dự án, mặt bằng định vị công trình trên lô đất

- Bản vẽ kiến trúc các mặt bằng, các mặt đứng và mặt cắt chủ yếu của công trình

- Bản vẽ mặt bằng, mặt cắt móng

- Các bản vẽ thể hiện giải pháp kết cấu chính của công trình

- Bản vẽ mặt bằng đấu nối với hệ thống hạ tầng kỹ thuật bên ngoài hàng rào

4) Văn bản chấp thuận về sự cần thiết xây dựng và quy mô công trình của cơ quan quản lý nhà nước về văn hóa (đối với công trình di tích lịch sử - văn hóa và danh lam, thắng cảnh đã được xếp hạng)