ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG MỚI CHO CÔNG TRÌNH QUẢNG CÁO

(theo Nghị định 15/2021/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư: ……………………………………………….

- Người đại diện: …………………………Chức vụ: ………………….

- Địa chỉ liên hệ: số nhà:  …………………….  đường/phố:  ……………

phường/xã: ………… quận/huyện: ………….tỉnh/thành phố: …………..

- Số điện thoại: …………………………………………….

2. Thông tin công trình:

- Địa điểm xây dựng:

Lô đất số: ………………………………….. Diện tích ........... m2.

Tại số nhà: ……………………….đường/phố …………………………….

phường/xã: …………………. quận/huyện: …………………………….

tỉnh, thành phố: …………………………………….………………………

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ……………………. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ………….

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: …………………………………………….

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: …………………….. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ……………………………

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: ……………………………………..

4. Nội dung đề nghị cấp phép:

- Loại công trình: ……………… Cấp công trình: ……………………

- Diện tích xây dựng: …………………… m2.

- Cốt xây dựng: …………………………..m

- Tổng diện tích sàn (đối với công trình có kết cấu dạng nhà): ……………………………………m2

+ Diện tích sàn các tầng hầm (nếu có): ……………………. m2

+ Diện tích sàn các tầng trên mặt đất: ……………………. m2

+ Diện tích sàn tầng kỹ thuật (nếu có): ……………………. m2

+ Diện tích sàn tầng lửng (nếu có): ……………………. m2

+ Diện tích sàn tầng tum (nếu có): ……………………. m2

- Chiều cao công trình: ……………………………………m.

+ Chiều cao các tầng hầm (nếu có): ……………………. m

+ Chiều cao các tầng trên mặt đất: ……………………. m

+ Chiều cao tầng lửng (nếu có): ……………………. m

+ Chiều cao tầng tum (nếu có): ……………………. m

- Số tầng: ………………

+ Số tầng hầm (nếu có): …………………….

+ Số tầng trên mặt đất: …………………….

+ Số tầng kỹ thuật (nếu có): …………………….

+ Số tầng lửng (nếu có): …………………….

+ Số tầng tum (nếu có): …………………….

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ……………………tháng.

6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1) [Bản sao giấy tờ chứng minh quyền sử dụng đất]

2) Bản sao giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của chủ đầu tư

3) Bản sao có chứng thực một trong những loại giấy tờ sau:

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất

- Văn bản thoả thuận hoặc hợp đồng thuê đất theo quy định của pháp luật về đất đai (đối với công trình quảng cáo đứng độc lập)

- Hợp đồng thuê địa điểm giữa chủ đầu tư với chủ sở hữu hoặc chủ sử dụng hợp pháp (đối với công trình quảng cáo gắn với công trình xây dựng có sẵn)

- Văn bản thông báo kết quả trúng thầu (đối với trường hợp địa điểm quảng cáo trong quy hoạch phải tổ chức đấu thầu)

4) Trường hợp công trình quảng cáo gắn với công trình đã có trước thì phải có Văn bản thoả thuận hoặc hợp đồng của chủ đầu tư xây dựng công trình quảng cáo với chủ sở hữu hoặc người được giao quyền quản lý công trình đã có trước

5) Bản vẽ thiết kế có chữ ký và đóng dấu của chủ đầu tư, thể hiện:

- Vị trí mặt bằng, mặt cắt, mặt đứng điển hình

- Mặt bằng móng của công trình

Trường hợp công trình quảng cáo gắn vào công trình đã có trước thì bản vẽ thiết kế phải thể hiện được giải pháp liên kết công trình quảng cáo vào công trình đã có trước