ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG MỚI CHO CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG THEO TUYẾN CỦA CÁC CƠ QUAN NGOẠI GIAO VÀ TỔ CHỨC QUỐC TẾ

(theo Nghị định 15/2021/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư: ……………………………………………….

- Người đại diện: …………………………Chức vụ: ………………….

- Địa chỉ liên hệ: số nhà:  …………………….  đường/phố:  ……………

phường/xã: ………… quận/huyện: ………….tỉnh/thành phố: …………..

- Số điện thoại: …………………………………………….

2. Thông tin công trình:

- Điểm đầu tuyến: …………….

- Điểm tiếp theo: …………..

…………………………….

- Điểm cuối tuyến: ………………

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ……………………. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ………….

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: …………………………………………….

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: …………………….. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ……………………………

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: ……………………………………..

4. Nội dung đề nghị cấp phép:

- Loại công trình: ……………… Cấp công trình: ……………………

- Tổng chiều dài công trình: …………………… m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố)

+ Chiều dài qua ……….: ……………..m

+ Chiều dài qua ……….: ……………..m

……………………………

- Cốt của công trình: ……………………..m (ghi rõ cốt qua từng khu vực)

+ Cốt công trình qua ……….: ……………..m

+ Cốt công trình qua ……….: ……………..m

……………………………

- Chiều cao tĩnh không của tuyến: ………m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực)

+ Chiều cao tĩnh không qua ……….: ……………..m

+ Chiều cao tĩnh không qua ……….: ……………..m

……………………………

- Độ sâu công trình: ……………m (ghi rõ độ sâu qua từng khu vực)

+ Độ sâu công trình qua ……….: ……………..m

+ Độ sâu công trình qua ……….: ……………..m

……………………………

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ……………………tháng.

6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1) Một trong các giấy tờ sau:

- [Bản sao giấy tờ chứng minh quyền sử dụng đất]

- Văn bản chấp thuận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về vị trí và phương án tuyến

- Quyết định thu hồi đất của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về đất đai

2) Quyết định phê duyệt dự án

3) Văn bản thông báo kết quả thẩm định của cơ quan chuyên môn về xây dựng và hồ sơ bản vẽ thiết kế cơ sở được đóng dấu xác nhận kèm theo (nếu dự án đã thẩm định BCNCKT tại cơ quan chuyên môn về xây dựng)

4) Nếu dự án không thẩm định BCNCKT tại cơ quan chuyên môn về xây dựng thì nộp các tài liệu gồm:

- Báo cáo kết quả thẩm tra thiết kế xây dựng (đối với công trình có ảnh hưởng lớn đến an toàn, lợi ích cộng đồng)

- Giấy chứng nhận thẩm duyệt thiết kế PCCC và các tài liệu, bản vẽ được thẩm duyệt kèm theo (đối với công trình thuộc Nghị định 136/2020/NĐ-CP Phụ lục V)

- Quyết định phê duyệt Báo cáo đánh giá tác động môi trường (đối với dự án thuộc Nghị định 18/2015/NĐ-CP điều 12 khoản 1)

- Bản xác nhận đăng ký kế hoạch bảo vệ môi trường (đối với dự án thuộc Nghị định 18/2015/NĐ-CP điều 18 khoản 1)

5) 02 bộ bản vẽ thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở được phê duyệt, gồm:

- Sơ đồ vị trí tuyến công trình

- Bản vẽ mặt bằng tổng thể (hoặc bản vẽ bình đồ công trình)

- Bản vẽ các mặt cắt dọc và mặt cắt ngang chủ yếu của tuyến công trình

- Bản vẽ mặt bằng, mặt cắt móng

- Các bản vẽ thể hiện giải pháp kết cấu chính của công trình

- Bản vẽ mặt bằng đấu nối với hệ thống hạ tầng kỹ thuật bên ngoài công trình

6) Các tài liệu theo quy định của Hiệp định hoặc thỏa thuận đã được ký kết với Chính phủ Việt Nam