ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG MỚI CHO CÔNG TRÌNH TÍN NGƯỠNG

(theo Nghị định 15/2021/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư: ……………………………………………….

- Người đại diện: …………………………Chức vụ: ………………….

- Địa chỉ liên hệ: số nhà:  …………………….  đường/phố:  ……………

phường/xã: ………… quận/huyện: ………….tỉnh/thành phố: …………..

- Số điện thoại: …………………………………………….

2. Thông tin công trình:

- Địa điểm xây dựng:

Lô đất số: ………………………………….. Diện tích ........... m2.

Tại số nhà: ……………………….đường/phố …………………………….

phường/xã: …………………. quận/huyện: …………………………….

tỉnh, thành phố: …………………………………….………………………

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ……………………. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ………….

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: …………………………………………….

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: …………………….. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ……………………………

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: ……………………………………..

4. Nội dung đề nghị cấp phép:

- Loại công trình: ……………… Cấp công trình: ……………………

- Diện tích xây dựng: …………………… m2.

- Cốt xây dựng: …………………………..m

- Tổng diện tích sàn (đối với công trình dân dụng và công trình có kết cấu dạng nhà): ……………………………………m2

+ Diện tích sàn các tầng hầm (nếu có): ……………………. m2

+ Diện tích sàn các tầng trên mặt đất: ……………………. m2

+ Diện tích sàn tầng kỹ thuật (nếu có): ……………………. m2

+ Diện tích sàn tầng lửng (nếu có): ……………………. m2

+ Diện tích sàn tầng tum (nếu có): ……………………. m2

- Chiều cao công trình: ……………………………………m.

+ Chiều cao các tầng hầm (nếu có): ……………………. m

+ Chiều cao các tầng trên mặt đất: ……………………. m

+ Chiều cao tầng lửng (nếu có): ……………………. m

+ Chiều cao tầng tum (nếu có): ……………………. m

- Số tầng: ………………

+ Số tầng hầm (nếu có): …………………….

+ Số tầng trên mặt đất: …………………….

+ Số tầng kỹ thuật (nếu có): …………………….

+ Số tầng lửng (nếu có): …………………….

+ Số tầng tum (nếu có): …………………….

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ……………………tháng.

6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1) [Bản sao giấy tờ chứng minh quyền sử dụng đất]

2) 02 bộ bản vẽ thiết kế xây dựng, gồm:

- Bản vẽ mặt bằng công trình trên lô đất kèm theo sơ đồ vị trí công trình

- Bản vẽ mặt bằng các tầng, các mặt đứng và mặt cắt chính của công trình

- Bản vẽ mặt bằng móng và mặt cắt móng kèm theo sơ đồ đấu nối hệ thống hạ tầng kỹ thuật bên ngoài công trình gồm cấp nước, thoát nước, cấp điện

- Bản cam kết bảo đảm an toàn đối với công trình liền kề (nếu có công trình liền kề)

- Bản vẽ mặt bằng đấu nối với hệ thống hạ tầng kỹ thuật bên ngoài hàng rào

3) Báo cáo kết quả thẩm tra thiết kế xây dựng (đối với công trình có ảnh hưởng lớn đến an toàn, lợi ích cộng đồng)

4) Giấy chứng nhận thẩm duyệt thiết kế PCCC và các tài liệu, bản vẽ được thẩm duyệt kèm theo (đối với công trình thuộc Nghị định 136/2020/NĐ-CP Phụ lục V)

5) Văn bản ý kiến của cơ quan chuyên môn về tín ngưỡng, tôn giáo thuộc UBND cấp tỉnh (trường hợp pháp luật về tín ngưỡng, tôn giáo có quy định)

6) Văn bản về sự cần thiết xây dựng và quy mô công trình của cơ quan quản lý nhà nước về văn hóa theo quy định của pháp luật về di sản văn hóa (đối với công trình thuộc dự án bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích lịch sử - văn hóa, danh lam thắng cảnh)