ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DI DỜI CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG

(theo Nghị định 15/2021/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư: ……………………………………………….

- Người đại diện: …………………………Chức vụ: ………………….

- Địa chỉ liên hệ: số nhà:  …………………….  đường/phố:  ……………

phường/xã: ………… quận/huyện: ………….tỉnh/thành phố: …………..

- Số điện thoại: …………………………………………….

2. Thông tin công trình:

- Địa điểm xây dựng:

Lô đất số: ………………………………….. Diện tích ........... m2.

Tại số nhà: ……………………….đường/phố …………………………….

phường/xã: …………………. quận/huyện: …………………………….

tỉnh, thành phố: …………………………………….………………………

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ……………………. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ………….

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: …………………………………………….

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: …………………….. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ……………………………

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: ……………………………………..

4. Nội dung đề nghị cấp phép:

 Công trình cần di dời:

- Loại công trình: ……………… Cấp công trình: ……………………

- Diện tích xây dựng tầng 1 (tầng trệt): …………………… m2.

- Tổng diện tích sàn: ……………………………………m2.

- Chiều cao công trình: ……………………………………m.

- Địa điểm công trình di dời đến:

Lô đất số: …………………Diện tích……………………… m2.

Tại: …………………… đường: …………………………

phường (xã) …………………… quận (huyện) …………………

tỉnh, thành phố: ……………………………………………

- Số tầng: …………………………………………

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ……………………tháng.

6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1) [Bản sao giấy tờ chứng minh quyền sử dụng đất nơi công trình sẽ di dời đến và giấy tờ hợp pháp về sở hữu công trình theo quy định của pháp luật]

2) Các bản vẽ:

- Bản vẽ hoàn công công trình (nếu có)

- Bản vẽ thiết kế mô tả thực trạng công trình được di dời, gồm: mặt bằng, mặt cắt móng và bản vẽ kết cấu chịu lực chính

- Bản vẽ tổng mặt bằng địa điểm công trình sẽ được di dời tới

- Bản vẽ mặt bằng, mặt cắt móng tại địa điểm công trình sẽ di dời đến

3) Báo cáo kết quả khảo sát đánh giá chất lượng hiện trạng của công trình (do tổ chức, cá nhân có đủ điều kiện năng lực thực hiện)

4) Phương án di dời (do tổ chức, cá nhân có đủ điều kiện năng lực thực hiện)