Tải văn bản
MẪU BẢN KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(theo Nghị
định 39/2016/NĐ-CP)
|
[TÊN CƠ QUAN KHAI BÁO] -------- Địa
chỉ: ……………………………. Điện
thoại/Fax: …………………… Email: ……………………………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM [Địa danh], ngày …… tháng ….. năm ….. |
KHAI BÁO TAI NẠN LAO
ĐỘNG
|
Kính gửi: |
- Thanh tra Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội [tên tỉnh/TP] - Công an [tên cấp huyện] |
1. Thông tin về vụ tai
nạn:
- Thời gian
xảy ra tai nạn: … giờ ... phút.. ngày ... tháng ... năm
…
- Nơi xảy ra
tai nạn: ……………………………………………………….
- Tóm tắt
diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn:
……………………………………………………………………………
2. Thông tin về các
nạn nhân:
|
TT |
Họ tên
nạn nhân |
Năm sinh |
Giới tính |
Nghề
nghiệp |
Tình trạng
tai nạn (chết/bị thương nặng, nhẹ) |
|
1 |
|
|
|
[Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề
nghiệp do Thủ tướng ban hành theo quy định
của Luật Thống kê] |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - Như trên - Lưu … |
[NGƯỜI
KHAI BÁO]
|
