VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN ĐỊA ĐIỂM XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH

(theo Nghị định 136/2020/NĐ-CP)

ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN ĐỊA ĐIỂM XÂY DỰNG

Công trình [tên công trình] 

thuộc dự án [tên dự án]

Kính gửi: [tên cơ quan cảnh sát PCCC] ⁽²⁾

[tên đơn vị đề nghị] đề nghị Quý cơ quan chấp thuận địa điểm xây dựng công trình [tên công trình] thuộc dự án [tên dự án] với các nội dung chính sau:

I. THÔNG TIN CHUNG DỰ ÁN/CÔNG TRÌNH

1. Tên dự án/công trình: ................................................................

2. Tên chủ đầu tư: .................................

Địa chỉ: …………………………………

Điện thoại:  …………………………………

3. Người đại diện theo pháp luật: ........................................................................

4. Đại diện chủ đầu tư (nếu có): ..........................................................................

5. Địa điểm xây dựng: ..............................................................

6. Tổng mức đầu tư: ............................................................................................

7. Đơn vị tư vấn thiết kế: .....................................................................................

8. Quy mô dự án/công trình:

- Chiều cao: ..................................................

- Số tầng: ..................................................

- Công năng: ..................................................

9. Các thông tin khác (nếu có): ..................................................

II. DANH MỤC HỒ SƠ GỬI KÈM

1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (hoặc văn bản chứng minh quyền sử dụng đất hợp pháp đối với dự án, công trình)

2. Bản vẽ, tài liệu mô tả hiện trạng địa hình của khu đất có liên quan đến PCCC

3. Văn bản ủy quyền nộp hồ sơ của chủ đầu tư (trong trường hợp chủ đầu tư ủy quyền cho đơn vị khác)

4. Các văn bản khác có liên quan đã được cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy cấp trước đây (nếu có)

[tên đơn vị đề nghị] đề nghị Quý cơ quan chấp thuận địa điểm xây dựng ./.

⁽¹⁾ Trường hợp chủ đầu tư/đơn vị chuẩn bị dự án trực tiếp nộp hồ sơ thì ghi tên chủ đầu tư/đơn vị chuẩn bị dự án; Trường hợp chủ đầu tư/đơn vị chuẩn bị dự án ủy quyền cho đơn vị thiết kế nộp hồ sơ thì ghi tên đơn vị thiết kế

⁽²⁾ Ghi tên cơ quan có thẩm quyền theo Nghị định 136/2020/NĐ-CP điều 13 khoản 12